致全市廣大參保職工的一封信

全市廣大參保職工：

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（皖政辦秘〔2021〕112號）和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號），安徽省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保個人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

政策要點(diǎn)：

“一減少”與“一增加” 。“一減少”指的是個人賬戶劃入額度減少。“一增加”指的是增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。

“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”。“小共濟(jì)”指的是個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障；“大共濟(jì)”指的是原單位繳費(fèi)劃入個人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。

門診報(bào)銷政策。一個自然年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用按規(guī)定保障。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；

2.報(bào)銷比例：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；

3.傾斜政策：退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點(diǎn)；

4.年度報(bào)銷限額：年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度）；

5.待遇算法：普通門診費(fèi)用支付額度＝（政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用－個人先付部分－起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例；

6.不予報(bào)銷的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費(fèi)用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

后續(xù)如有變化的，我們將及時在市醫(yī)保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

滁州市醫(yī)療保障局

滁州市醫(yī)療保障基金管理中心

2022年6月14日